随着《“健康中国2030”规划纲要》的深入实施，提升全民健康水平、优化医疗资源配置已成为国家发展的重要目标。党的十九大报告进一步提出健康中国战略，强调人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。在此背景之下，医疗服务利用的概念因人们对健康重视程度的提高而备受关注，其不仅涵盖了人们在生病或需治疗时寻求帮助的过程和决策，也涉及个体的就医行为与医疗资源利用。中国作为世界上最大的发展中国家，伴随社会经济的快速发展与人口老龄化进程的不断加深，医疗服务需求快速增长，尤其是中老年群体更易受疾病冲击，这对医疗服务利用提出更高的要求。医疗保险制度作为我国社会保障体系的重要组成部分，对保障居民医疗服务可及性意义重大，健全高效的医疗保险制度能为居民提供及时有效的医疗服务。目前，我国已构建起以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，实现了制度上的全面覆盖，提供了更公平、高效的医疗保障。然而不能忽视我国城乡居民在医疗保障上仍存在一定差异，医疗资源分布的不均衡导致部分农村低收入群体的医保收益水平相对较低 ，甚至可能因医疗资源匮乏、就医不便而延误病情。
城乡医保改革打破了城乡二元结构在医疗保障领域的壁垒，使城乡居民能享受公平的医疗服务，农村居民成为重点受益对象，其医疗保障待遇得到显著提升。例如医保报销比例提高、报销流程优化、定点医疗机构增加等举措都在一定程度上降低了居民就医的经济负担，同时随着农村居民医疗服务利用增加，基层医疗机构的服务能力和水平也得到了提升，进一步推动了分级诊疗制度的实施，缓解了大医院的就诊压力，提高了医疗服务的整体效率和质量。为实现全民健康覆盖、构建健康中国奠定了坚实基础。由此本文基于城乡医保统筹视角，对城乡医保的改革效果进行评估。
然而，尽管制度框架在逐步完善，但实际运行过程中不同群体间的医疗服务利用差异依然存在，部分群体的医疗需求因多种因素受到压抑。因此若要全面评估政策绩效，不仅要探究制度通过哪些渠道影响居民的医疗服务利用水平，还应进一步深入研究其在不同地区、不同群体中的具体表现，以便为未来的政策调整提供科学依据。针对上述分析，我们提出以下问题：城乡医保改革与医疗服务利用之间是否存在逻辑关系？医保改革可以通过哪些渠道影响居民的医疗服务利用行为？它能否有效释放被压抑的医疗需求，特别是针对老年人这一弱势群体？这种影响在不同群体间（如城乡居民、不同收入层次）是否存在差异、又受到哪些因素的制约？这些问题不仅关乎城乡医保改革的效率与公平，也为进一步优化医保政策、提升医疗服务效率提供了依据。
（一）文献回顾
医保改革的核心动机与具体的实施方案在学术界与实践领域均得到了广泛探讨与验证。其核心动机主要聚焦于两大方面：一是减轻居民的医疗费用负担，二是提高医疗服务的可及性和利用率。部分学者对医保改革的核心动机进行了梳理，例如Wagstaff et al. 指出中国的新农合政策有效降低了分娩费用，并显著提升了农村居民的医疗服务利用水平、促使其更多地选择正规医疗机构进行治疗 。覃诚等 的研究同样表明城乡医保改革减轻了农村中老年群体的住院费用负担，并增加了他们的门诊次数，Bijan et al. 发现高免赔额健康保险计划（HDHP）能够增加个体的门诊就诊频率。部分学者则通过对比参保群体与未参保群体的医疗服务利用程度来探索医保改革的效果，例如Card et al. 的研究发现原本缺乏医疗保险的居民在获得Medicare后，就医次数明显增加，而对于已拥有医疗保险的群体，Medicare则进一步促使他们倾向于选择高成本的医疗服务。Saksena et al. 发现，参保家庭寻求医疗服务的次数几乎是未参保家庭的两倍，而未参保家庭面临灾难性医疗支出的概率比参保家庭高出近四倍。Tungu et al. 的研究则揭示了健康保险促进了老年群体对门诊和住院服务的利用，参保老年群体的门诊利用率是未参保群体的近两倍，住院利用率更是高达三倍有余。
为了实现医保改革的成效，其具体实施方案也涵盖了多个方面，首先是对弱势群体的重点帮扶。许新鹏 发现，城乡医保改革能够显著提升农村流动人口的医疗服务利用水平，并显著提升了其医疗支出水平 ，粟文杰 发现改革减轻了农居医疗支出压力，增加农民的生活消费开支。同样，上官霜月等 的研究也发现在城乡医保改革中，放宽参保地限制的方案提升了农村流动人口的医疗服务利用水平。此外，Miller et al. 的研究发现专为经济困难群体设计的保险项目显著促进了预防性医疗服务利用。
其次，持续推动具体方案的创新也是医保改革的重要方向，例如补充医疗保险、长期护理保险、大病保险以及家庭医生签约等方案的实施。贾倩和庄倩 的研究结果显示，补充医疗保险提高了中老年人选择门诊、体检及住院治疗的可能性，并减轻了他们的经济负担。侯艳杰等 则发现长期护理保险增加了门诊就医次数，遏制了医疗支出的快速增长，增强了医保基金的可持续性 。李乐乐等 的研究表明社区家庭医生签约制度有效减轻了老年患者的就医复杂性。许新鹏和顾海 的研究还发现，大病保险制度的实施提升了中老年群体在住院方面的医疗服务利用率。这些改革方案为居民提供了多样化的医疗保障选择，进一步提升了医疗服务的可及性和利用率。
（二）研究假说
本文引入Andersen卫生服务利用模型进行分析，该模型由洛杉矶加州大学公共卫生学院的罗纳德·安德森（Ronald M. Andersen） 教授在1968年提出，并经过后续多次的修正和扩展。初始的Andersen模型由三个主要维度（倾向、能力、需求）组成，它们共同塑造了个体的卫生服务利用行为。图1显示了1968年的Andersen初始模型。
图1 Andersen初始模型（1968年）
Andersen初始模型中倾向性因素涉及人口学（如性别、年龄、婚姻、经济状况）、社会结构（如职业、家庭结构）以及信念（对健康与医疗服务所持的态度）特征；能力因素关乎个体获取医疗服务的能力及资源可得性，包括个人与家庭资源（如收入水平、医疗保险）和社会资源（如服务价格、交通、候诊时间）；需求因素指个体对医疗服务的感知和评估需求。Andersen模型将倾向性、能力和需求三个维度纳入同一框架，以此分析个体的医疗服务利用行为。模型在2013年得到了进一步扩展，如图2所示。
图2 Andersen修正模型（2013年）
Andersen修正模型扩展了原始模型，增加了环境特征和健康行为，与个体特征和健康结果共同构成闭环系统。环境特征关注外界因素（如医保政策与医疗服务体系），影响医疗服务的可获得性；个体特征则注重内在因素（如遗传因素、个人资源），影响个体的健康行为与健康结果。四个维度相互作用，形成动态反馈回路，为评估医疗卫生服务利用、制定医保政策提供了有效的参考。
本文与Andersen模型结合，探索城乡医保改革是否能够对个体的医疗服务利用产生影响。从环境因素的角度来看，改革通过政策引导，切实改变城乡医疗资源长期存在的分配不均状况，显著提升了农村及偏远地区的医疗服务可及性。这一变革不仅优化了医疗资源的布局，还促进了城乡医疗服务的均衡发展，为农村居民提供了更多获取高质量医疗服务的机会。在能力因素方面，城乡医保改革对个体和家庭资源也产生了积极影响。这是由于改革后的医保制度不仅扩大了保险覆盖面，还有效减轻了居民尤其是农村居民的医疗负担，使广大农村居民在面临疾病时，不再因经济压力而犹豫不决，能够放心地选择适合自己的医疗服务，降低了将“小病拖成大病”的可能性。在需求因素方面，医保改革让患者所接受的医疗服务质量实现了提升、使其就医选择呈现出更强的自主性，这种积极转变有效改善了患者的就医体验，最终促使其感知需求与评估需求得到实质提升。基于此，本文提出假说1。
假说1：城乡医保改革能够提升个体的医疗服务利用水平
城乡医保改革通过优化外部环境、改善内部环境以及调整需求因素，有效促成了个体健康行为的良性发展。在优化外部环境方面，改革推动了农村地区基层诊疗机构的建立，有效疏解了高级别医院的压力并促进了分级诊疗制度的实施，避免医疗资源过度向高级别医院集中，实现了医疗资源的合理配置，使患者能够依据病情选择相匹配的医疗机构。同时，基层诊疗能力的提升也增强了患者对医疗服务的信任度，催生患者主动寻求医疗服务的意愿。在改善内部环境方面，改革通过政策宣传，有效提升了患者的健康意识，使其更加关注自身健康状况，由以往被动等待治疗转变为主动参与自身健康管理，从而提高对医疗服务的利用率。在需求因素上，改革通过降低起付线、提高报销比例、扩大药品目录报销范围等举措，有效降低了低收入患者的就医门槛，激发了他们早发现、早就医的积极性。此外，改革还不断优化医疗服务质量，通过完善医疗基础设施、增进医患沟通、提升治疗条件等方案，为患者营造了更好的就医环境，使其更愿积极接受门诊或住院治疗，最终改善医疗服务利用水平。基于此，本文提出假说2。
假说2：城乡医保改革通过影响个体是否参与门诊或住院的决策，间接提升了个体的医疗服务利用水平
进一步分析，在环境因素与能力因素方面，由于医保改革加大对基层医疗机构的支持，例如增加对基层医疗机构的硬件投入、提升了人才储备水平，使患者无须长途跋涉前往大城市的三甲医院，而是可以在家门口获得诊疗服务，这种环境因素支持降低了就医成本、简化了就医流程，提供了更便捷的医疗服务选择，增强了患者的经济和时间能力，最终促使患者增加门诊和住院的就医频率。基于此，本文提出假说3。
假说3：城乡医保改革能够通过影响个体选择门诊和住院的频率，间接提升个体的医疗服务利用水平
（一）数据来源
本文使用了2013—2018年的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据，该数据的主要调查对象为中国45岁及以上中老年群体，调研范围广泛覆盖了全国28个省份，自2011年起持续开展的多轮追踪调查，确保了时间跨度上的连续性。由于本文聚焦于分析城乡医保统筹对个体医疗服务利用状况的具体影响，而城镇职工基本医疗保险的参保个体不适用于统筹范围，因此剔除了仅参与城镇职工基本医疗保险以及政策实施前后都未参与任何医疗保险的个体。为进一步消除潜在的干扰因素，本文还剔除了参与商业医疗保险的样本，并清理了关键变量中缺失、不适用、异常值以及参保状态模糊的样本，最终形成了样本量总数为29292的三期面板数据。
（二）变量说明
1.被解释变量——医疗服务利用指标
本文选择了个体在门诊和住院方面的自付费用及总费用作为界定被解释变量的指标。结合CHARLS问卷，将问题“您过去一个月去看病的总费用大概是多少?”和“其中自付部分 元”分别作为衡量个体在门诊方面总共支付和自付的医疗费用；将问卷中“这次住院一共花了多少钱？”和“这次住院，您最后自己总共付了（将要付）多少钱？”分别作为衡量个体在住院方面总共支付和自付的医疗费用。
2.核心解释变量
我国在2016年1月正式启动了城乡医保统筹政策，旨在整合原有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，形成二保合一的城乡居民基本医疗保险制度，以实现更公平高效的城乡医疗保障体系。本文最关注的核心解释变量是城乡医保统筹政策的交互项，通过特定的时间虚拟变量和分组虚拟变量的交乘项
表示，若个体参与统筹医保，则为处理组，此时
为1；若该居民未参与则为控制组，此时
为0。由于政策在2016年正式推行，因此若居民处于2016年后则为实验期，
为1；若处于2016年之前，
为0。
3.控制变量
从人口学方面来看，选择年龄、性别、婚姻状况、户口类型、受教育水平、地区等变量，在生活习惯方面，选择个体是否吸烟与饮酒的变量，在生活环境方面，选择是否有自来水与厕所是否能冲水的变量，以及家庭人口数、家庭总收入、个体自评健康水平的变量。
4.变量的描述性统计
表1给出了所选取变量的定义。
表1 变量定义
注：表中所示数据根据CHARLS数据2013-2018年整理并计算所得。
表2的描述性统计汇报了样本在基期与实验期的不同分组（处理组与控制组）下变量的均值。观察门诊及住院费用，对比基期与实验期可以看出，在实验期中处理组的门诊及住院费用水平（自付与总付）均有所增加，而控制组的对应指标均呈下降趋势。人口学特征方面，两组在基期和实验期的平均年龄在60—65岁范围，性别分布和受教育程度无明显差异，家庭规模略有下降，但组间差异不明显，其他控制变量在政策实施前后未发生较强烈变化。
表2 变量的描述性统计情况
注：表中汇报的是变量描述性统计情况。
（三）模型设定
本文使用双重差分法（Difference-in-Differences，简称DID）评估城乡医保统筹对个体医疗服务利用水平的影响。考虑到统筹政策是2016年正式确定，因此选择了政策实施前后的三期调查数据，控制组为政策实施前参加新农合或城居保、但后期未参加城乡医保的群体，处理组为原参保新农合或城居保，在政策实施后参加城乡医保的群体，基于此我们构建了如下模型：
在式（1）中，
表示个体i在t期的医疗服务利用情况，
表示分组的虚拟变量，若t为1，则说明是处理组个体，若t为0，则说明是控制组个体；
表示分时间的虚拟变量，若t为1，则代表2016年后（政策已经发生的时间节点之后），若t为0，则代表政策发生的时间节点之前。
表示城乡医保统筹对医疗服务利用水平的净效应，也是本文最关注的政策实施净效应。
表示一系列控制变量，
为随机误差项。
（一）平行趋势检验
双重差分法的有效性依赖于一个关键假设，即政策实施前处理组和对照组的变化趋势是平行的。因此在进行基准回归之前，必须通过平行趋势检验。因此本文参考Beck et al. 、王立勇等 、宋弘等 对平行趋势假定的检验方法，采用事件分析法（Event Study）。2016年为政策开始年份，图3汇报了政策在2013—2018年的动态效应。从图中可以看出，检验结果支持了事前平行趋势，政策实施后的第二年（2018年），门诊自付、住院自付、门诊总费用以及住院总费用的系数估计值是显著的。
图3 平行趋势检验
（二）基准回归结果
表3汇报了城乡医保统筹对居民医疗服务利用的回归结果，从门诊自付费用和门诊总费用来看，DID系数在5%的水平上显著为正，表明城乡医保统筹显著增加了个体的门诊服务利用水平。同样，统筹在住院服务方面也产生了显著的正向影响，住院自付费用和住院总费用分别在10%和5%的水平上显著增加，这可能是因为政策实施后，个体在享受更高报销比例的同时，也倾向于增加医疗服务的使用，激发了原本因经济原因而抑制的医疗需求。同时，居民对医保政策的积极预期也可能促使他们更高频次地利用医疗服务，反映在接受医疗救助、采取住院治疗方式以及提升门诊就医次数等方面。观察其他控制变量的结果显示，在个体的婚姻状态方面，相比门诊服务利用，已婚个体在住院服务上的利用更多，可能是因为已婚个体在家庭支持下更愿意寻求住院服务；城乡地区的虚拟变量在统计上并不显著，这可能意味着在控制其他因素后，统筹缩小了城乡间的医疗服务利用差距，证明了政策在促进城乡医疗服务均等化方面显现出的成效；受教育水平对门诊利用程度有显著正向影响，表明教育水平较高的个体可能具备较强的健康意识，更倾向于利用门诊服务进行健康管理和疾病预防；健康状况对门诊及住院费用均有显著的负向影响，表明健康状况越好的个体，其医疗服务利用支出越少。
表3 城乡医保统筹对个体医疗服务利用的影响
表中汇报的是基准回归结果，括号内为稳健标准误，*，**，***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。
（三）内生性检验
1.平衡性检验
本文采用倾向得分匹配法以减少在处理组和控制组之间可能存在的样本偏差，平衡性检验能够验证匹配后处理组和控制组在关键变量上是否存在显著差异，若匹配后各变量在处理组和控制组之间不存在显著差异，那么模型估计出的处理效应是可靠的。图4汇报了平衡性检验的变量标准化偏差情况，可以看出匹配后多数协变量的标准化偏差显著减小。基于平衡性检验结果，进一步使用PSM—DID分析城乡医保统筹对医疗服务利用的影响。
图4 协变量之间的标准化偏差（%）
2.PSM—DID估计结果
表4使用PSM—DID方法评估城乡医保统筹对个体医疗服务利用的影响，回归结果表明，城乡医保统筹对门诊自付费用、门诊总费用、住院自付费用以及住院总费用的影响均是显著的，且系数方向与基准回归的结果保持一致，证明基准回归中的结果是可靠的。
表4 城乡医保统筹对个体医疗服务利用的影响（PSM-DID）
表中汇报的是PSM-DID的回归结果，括号内为稳健标准误，*，**分别表示在10%和5%的水平上显著。
（四）稳健性检验
1.排除其他政策的潜在影响①
表5显示，添加了城居保、新农合以及公费医疗等可能影响居民医疗服务利用的变量后，统筹对提升个体医疗服务利用水平依然具有显著正面影响，并且其他可能产生影响的医保制度均不显著，结果证明了排除了其他潜在政策的干扰后，基准回归中的结论依然是可靠的。
表5 排除其他政策潜在影响后的估计结果
表5汇报了排除其他政策潜在影响后的估计结果，括号内为稳健标准误，**表示在5%的水平上显著。
2.安慰剂检验
为验证是否存在其他不可观测与随机因素，本文进行了安慰剂检验，具体过程为随机抽取城乡医保统筹冲击的全部对象作为处理组，对基准回归模型（1）—（4）分别进行估计，并将随机过程循环500次以提高识别能力，重新得到核心解释变量的参数估计结果，图5表示了循环500次样本后的核密度图。由图可以得知，得到的系数估计值集中分布在零附近，可以得出统筹并未受其他不可观测变量影响的结论。
图5 安慰剂检验
3.虚拟政策干预时点
为了验证城乡医保统筹干预后的处理组与控制组之间的变化的确由该政策引发而非其他因素影响，本文将原数据整理为受到政策冲击年份之前的2013年与2015年的两期面板数据，将政策干预时间重新设定为2014年，将基准回归中的处理组样本作为本次检验的处理组，将2013年与2015年的两期数据中的剩余样本设置为控制组再次使用DID进行评估。表6展示了虚拟政策干预时点的稳健性检验结果。模型（1）—（4）表示在人为设定的政策干预时间为2014年后，所观测到的处理组与控制组之间的趋势变化并未呈现统计上的显著性，支持了原处理组与控制组在政策冲击后所展现出的变化确实受统筹政策所影响。
表6 城乡医保统筹政策的稳健性检验（虚拟政策干预时点）
注：表6汇报了虚拟政策干预时点的稳健性检验结果。
（五）异质性分析
城乡医保统筹对个体的医疗服务利用可能会受到年龄、婚姻、收入水平和所在地区等因素的影响，因此本文将年龄、性别、户籍、婚姻状况以及地区划分为人口学特征因素、将收入水平与健康状况划分为经济与健康需求因素，进行分样本讨论，以观察医保统筹对个体医疗服务利用是否存在差异化影响。
表7 异质性分析——人口学特征因素
注：表7汇报了异质性分析结果，括号内为稳健标准误，*，**，***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。
表7汇报了城乡医保统筹在不同群体间对医疗服务利用的异质性影响。从婚姻分组看，已婚人群的门诊及住院医疗服务利用程度均显著高于未婚组，一方面关心家庭成员健康的责任感可能驱使他们更积极地寻求医疗服务，另一方面已婚人群可能拥有更稳定的经济来源，使他们在面对健康问题时能够更从容地选择医疗服务，而不必过多担心费用问题；从城乡分组来看，相比城镇，农村群体在门诊及住院服务上的利用程度较高，侧面反映出统筹利好农民的成效：一定程度上减轻了就医负担、提升了农村居民的健康意识，使其更愿及时就医，从而增加医疗服务利用。但我们还应关注到农民的门诊自付费用较高，这可能是由于农村地区的医疗服务价格水平、农民的用药习惯以及部分门诊项目尚未完全纳入报销范围等情况，导致农民在门诊就医时仍需承担相当一部分费用；从年龄分组来看，60岁以上的老年群体在门诊和住院服务方面利用程度不高，60岁以下群体则相反。这可能是由于老年群体的就医观念相对保守，许多老年人不够重视疾病早期症状，往往等到病情严重时才选择就医。同时对于一些费用较高、流程复杂的医疗服务，老年人可能因经济压力或心理顾虑而选择放弃，而年轻群体可能更愿在健康方面进行投资；从性别分组看，男性在住院服务利用水平显著高于女性，女性在门诊方面的利用高于男性，这可能是由于女性在生理上可能面临更多的健康问题（孕期保健、妇科疾病等），导致在门诊服务利用较多；从地区分组看，东部地区样本的门诊服务利用程度更高。由于东部地区经济发展水平与居民收入水平相对较高，居民也倾向于高质量的医疗服务，他们更愿意主动进行健康检查和预防保健，从而增加了门诊服务的利用。
表8 异质性分析——经济与健康需求因素
注：表8汇报了异质性分析结果，括号内为稳健标准误，*，**，***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。
表8汇报了城乡医保统筹在经济与健康需求因素下的异质性分析结果。首先计算出样本中位数为9.1825，根据中位数划分为收入较高和较低群体，可以看出收入较低群体的医疗服务利用程度较高，并且更倾向于门诊服务，这可能是由于门诊服务通常成本较低，并且能够满足部分常见疾病的诊断和治疗需求。但也不能忽视低收入群体的门诊自付费用处于较高水平；从健康分组看，健康较差的群体在门诊和住院服务上的利用均显著高于健康较好的群体，这可能是由于健康状况较差的群体通常患有更多的慢性疾病或基础病，需要频繁接受治疗，从而导致医疗费用增加、自付费用也较多。
（六）作用机制检验
为分析城乡医保统筹在影响个体医疗服务水平背后的深层次机理，我们选取了是否看门诊（Out_clinic）、是否住院（Hos_treat）、门诊次数（Out_ frequency）以及住院次数（Hos_ frequency）四个中介变量，首先分析城乡医保统筹对这些中介变量的回归结果，其次分析控制这些变量后城乡医保统筹对个体医疗服务利用的净效应。具体模型如下所示：
其中，
为中介变量，代表是否看门诊、是否住院、门诊次数以及住院次数，
为被解释变量，系数
和
分别代表城乡医保统筹对医疗服务利用的总效应与直接效应。若回归中
和
均显著为正，且
的系数有所减小，则说明
产生部分中介效应。我们根据问卷中“过去一个月里，您是否去医疗机构看过门诊或者接受过上门医疗服务？”度量是否看门诊的指标，是为1，否为0；对是否住院我们选择问卷中“过去一年内，您住过院吗”的回答，是为1，否为0；对门诊次数选择问卷中“过去一个月中，您去这家医疗机构看过几次门诊？”的回答；对住院次数选择问卷中“过去一年，您接受过几次住院治疗？”的回答，表9汇报了城乡医保统筹制度对中介变量的回归结果。
表9 城乡医保统筹制度对中介变量的回归结果
注：表中汇报的是中介变量的回归结果，括号内为稳健标准误，*，**分别表示在10%和5%的水平上显著。
从回归结果来看，城乡医保统筹对个体是否选择看门诊或住院有显著的正向影响，同时显著增加了个体的门诊或住院次数，表明政策在提升个体医疗服务利用方面取得了积极效果。门诊频率的增加可能反映了患者对慢性病管理、定期体检等预防性医疗服务的重视程度提高，住院频率增加则可能证明患者更倾向于更高质量的医疗服务，综上所述，统筹医保政策对患者医疗行为存在一定引导作用，下文需要进一步分析政策对医疗服务利用的净效应。
表10 机制检验的回归结果（门诊自付费用与门诊总费用）
注：表中汇报的是加入中介变量的回归结果，括号内为稳健标准误，*，**，***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。
表10汇报了机制检验的回归结果，在模型（1）—（4）中，λ1和λ2均显著为正，且λ1的系数有所减小，说明是否看门诊和门诊次数均产生了部分中介效应。从门诊自付费用来看，政策实施通过增加患者选择门诊就医的概率和次数，从而增加了个体的门诊自付费用和门诊总费用，但自付费用比重更大。其中原因可能是由于政策激励（更高报销比例、便捷医疗服务流程等），个体更倾向于选择门诊就医，直接增加了门诊服务的利用率。随着门诊就医的便利性提高、预期的医疗服务质量提升，患者可能会增加门诊就医的次数，寻求更及时的医疗干预。但我们也应看到，门诊自付费用的增加可能反映了费用分担机制的不完全性，即使政策减少了患者自付的绝对金额，自付费用占比仍然较高。这提示政策制定者需要进一步优化费用分担机制，确保患者在享受高质量医疗服务的同时避免承受过重医疗支出负担，考虑引入更多措施来平衡医保支付与患者自付费用之间的关系，确保医保制度的可持续性和公平性。
表11 机制检验的回归结果（住院自付费用与住院总费用）
注：表中汇报的是加入中介变量的回归结果，括号内为稳健标准误，*，**，***分别表示在10%、5%和1%的水平上显著。
表11汇报了住院自付费用与住院总费用的机制检验回归结果，在模型（2）中，接受住院治疗的次数在政策对住院自付费用的影响中起到了部分中介的作用，政策通过增加住院次数增加了住院自付费用，这可能是由于政策实施后整体医疗保障水平提升，但更宽松的报销条件或更高的医疗服务利用（如更频繁的检查、更长的住院时间）而导致个体自付部分增加。DID在（4）列中的系数为正，但效果并不显著，表明城乡医保统筹政策对住院总费用有显著的正向影响，但这种影响在控制了住院次数后不强烈，这可能是因为住院次数的增加已解释了政策对住院总费用的影响，反映了居民对医疗服务利用率的提高。基于以上分析，政策仍应重点关注费用控制问题，同时应加强对居民的引导，避免不必要的住院和医疗消费。
基于城乡医保统筹视角，本文探讨了城乡医保改革对居民医疗服务利用的影响，选择中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据并构建三期面板数据，采用了双重差分法评估了政策的处理效应。基准回归的结果表明，城乡医保统筹显著提升了中老年居民对门诊和住院服务的利用程度，表现为门诊自付费用、门诊总费用、住院自付费用和住院总费用的显著增加，这可能是因为政策实施后，个体在享受更高报销比例的同时，也倾向于增加医疗服务的使用，激发了原本因经济原因而抑制的医疗需求。异质性分析进一步揭示了政策在群体间的差异化影响，已婚人群、农村人群、年轻群体和健康状况较差的群体对医疗服务利用程度较高。机制检验的结果发现政策显著增加了患者选择门诊和住院的次数，然而个体的自付费用偏高问题值得关注。综上所述，统筹改革在提升居民医疗服务利用方面取得了积极效果，但仍需关注不同群体间的差异化和费用控制问题，确保居民能够获得高质量、可负担的医疗服务。
基于上述结论，对未来的医保改革方向提出以下政策建议。
第一，优化费用分担机制，减轻低收入群体的医疗负担，关注不同群体的差异化需求，确保医保政策的公平性和普惠性。研究发现，尽管医保改革显著提升了医疗服务利用水平，但低收入群体和健康状况较差的群体在门诊和住院服务上的经济负担是较重的，这表明当前医保政策在费用分担机制上仍有改进空间。建议针对低收入群体和慢性病患者探索建立差异化的费用补偿机制。例如，可以针对低收入群体设置更高的补偿比例或更低的起付标准，确保他们在面对重大疾病时不会因经济压力而放弃治疗。同时，应扩大药品目录的报销范围，特别是将更多慢性病用药纳入医保报销范围，减轻长期用药患者的经济负担。
第二，强化医保基金可持续性管理，以保障医保制度长期稳定运行。尽管当前医保改革提升了医疗服务利用水平，但伴随而来的是医疗费用增长，这对医保基金的长期收支平衡构成挑战，显示出加强医保基金可持续性管理的紧迫性。建议一方面通过优化医保支付方式，探索按病种付费、按人头付费等支付方式，控制医疗费用的不合理增长；另一方面应加强对医疗机构的监管，避免过度医疗和资源浪费，确保医保基金的合理使用。
第三，持续提升医疗服务水平，并加强医保政策宣传力度。在提升医疗服务水平方面，未来应加大对医务人员的培训力度，提高他们的专业技能和服务水平。同时应优化就医环境，提高患者的就医体验，例如改善候诊区的设施条件、提供便捷的导诊服务以及缩短患者等待时间等。在加强政策宣传力度方面，我们应关注到一部分高龄群体在理解最新的医保政策时较为吃力，应对基层机构做足基础培训，建立医保政策咨询服务机制，帮助高龄群体解读医保政策文件或政策最新动态，解答他们对医保政策的疑问和困惑。