在以人民健康为中心的发展理念指引下，我国始终将保障人民健康放在优先发展的战略位置。进入“十四五”时期，国家在全面推进健康中国建设的过程中，将完善全民医疗保障制度作为构建高质量公共服务体系的重要环节。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要“全面做实市级统筹”“鼓励有条件的省(自治区、直辖市)推进省级统筹”，提高基金共济能力和运行效率。这标志着我国医保制度改革已从覆盖扩张阶段迈向统筹整合和制度优化阶段。与此同时，我国成为世界上老年人口规模最大的国家。截至2024年，全国65岁及以上人口达2.2亿，占总人口的15.6%，已进入中度老龄化社会。老年群体健康状况普遍不佳，慢性病多发、功能退化与心理健康问题并存，老年人医疗服务需求持续增长。人口老龄化加剧不仅带来医疗费用的快速上升，也对医保制度的公平性与可持续性提出了更高的要求。在此背景下，如何通过制度改革提升保障水平、优化资源配置、增强老年群体的获得感，成为实现健康老龄化和社会治理现代化的重要课题。
长期以来，提高医保统筹层次被视为完善社会保险制度体系、促进社会公平和提升治理效能的重要举措。从宏观层面看，统筹层次的提升有助于扩大风险共济的范围，增强制度整体的抗风险能力和提高基金使用效率；从微观层面看，这一调整可通过待遇水平均衡化、支付能力改善以及医疗资源再分配等机制，对个体的医疗服务利用行为和选择偏好产生系统性影响。特别是对老年群体而言，这一改革可能直接关系到医疗服务可及性与利用程度。大量研究从不同视角探讨了个体医疗服务利用的影响因素。安德森医疗服务利用行为模型指出，医疗服务利用受倾向特征、使能资源和需要因素的综合作用。 在倾向特征上，性别、年龄、婚姻状况、教育水平等因素对老年人医疗服务利用具有显著影响。使能资源方面，经济收入和可得医疗资源被证明与医疗服务利用水平密切相关，即收入水平越高、资源可及性越强，医疗服务利用越充分。对于需要因素，个体健康状况、疾病类型与主观健康感知等在解释医疗行为差异方面具有重要作用。
随着社会保障制度的持续完善，医疗保险制度因素已逐渐成为解释医疗服务利用差异的重要维度。国内外学者普遍认为，医疗保险在促进医疗服务利用方面发挥着积极效应，尤其对老年人、低收入群体等社会弱势群体的影响突出。具体而言，医保有效推动了老年群体及时就医，减轻家庭医疗支出负担，为健康需求更迫切的高龄群体筑牢了制度保障。以往研究表明，我国台湾地区全民健康保险计划的推行，以及美国健康保险覆盖范围的拓展，均显著提升了居民医疗服务利用水平。在医保类型层面，不同参保群体的医疗服务利用差异特征显著，城镇职工医保参保者的住院率提升幅度最大，而城镇居民医保和新型农村合作医疗参保者的住院率提升幅度趋于接近。 此外，学界对医保制度改革效应的关注日益增强。部分学者研究发现，门诊统筹政策的落地显著提高了参保患者的门诊就医概率，降低了住院概率，同时推动门诊费用支出规模增长，但对整体医疗费用的影响相对有限。 就医保统筹层次改革的效应而言，现有研究普遍证实，统筹层次的提升有助于提升基金管理效率、促进劳动力自由流动、强化制度风险共济功能以及提升参保个体医疗待遇水平等。但亦有学者指出，城镇职工医保统筹层次的提升可能引致基金收入下降、住院人次数攀升等问题，存在一定的诱导性就医和医疗费用虚报风险。总体来看，当前关于医保统筹层次改革的研究仍聚焦于制度运行效率与基金管理等层面，而针对统筹层次提升这一宏观制度变革在老年群体医疗服务利用行为等微观层面产生的效应探讨，尚存明显的研究缺口。
在我国人口老龄化进程加快、医保制度一体化改革向纵深推进的背景下，探究医保统筹层次提升对老年群体医疗服务利用的影响，具有重要的理论价值和现实意义。一方面，其有助于从微观行为层面检验宏观制度改革的实际成效，丰富健康中国战略下关于医疗服务公平可及与高效保障的实证研究证据；另一方面，能够为评估统筹层次改革在改善老年群体医疗可及性、促进健康公平以及增强社会保障体系韧性等方面的潜在效用，提供扎实的分析依据。
随着我国社会保障体系的持续完善，基本医疗保险制度逐步摆脱碎片化管理，朝着制度化、规范化和一体化的方向纵深发展。作为国家治理体系和治理能力现代化建设的关键构成，医保统筹层次的稳步提升具有深刻的制度价值，其不仅关乎基金运行效率与风险共济能力的双重提升，更承载着公平与效率之间实现动态平衡的核心目标。
我国医保统筹层次改革呈现出渐进式演化的鲜明特征。自1998年我国正式启动社会基本医疗保险制度建设以来，医保统筹层次便开启了从县级向市级、省级逐级递进的提升进程。《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)中首次明确，基本医疗保险统筹层次原则上为市地级及以上行政区或县级统筹。但受制于当时各地经济发展水平和财政支撑能力的显著差异，在实际推进过程中多以县级统筹为主。2009年，国家在深化医药卫生体制改革的进程中进一步强调，各地需结合自身实际，加快推进医保统筹层次提升工作，但仍有约85%的地区维持县级统筹。 进入新时代后，医保统筹层次改革迈入加速推进阶段。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要全面做实基本医疗保险市级统筹，鼓励具备条件的省(自治区、直辖市)稳步推进省级统筹。此后，各地市积极响应部署要求，市级统筹工作得以有序落地。目前，全国多数地区已实现市级统筹，省级统筹改革则主要集中在直辖市及部分省区，如上海、北京、天津、重庆、西藏、青海、海南、宁夏等地率先进行省级统筹的探索与实践。
医保统筹层次改革在制度功能与社会效果两个维度均具有重要价值。一方面，这一改革打破了区县间医保政策和待遇标准的割裂格局，通过基金整合、政策待遇统一、管理流程规范化等举措，显著提升了医保基金的风险共济能力；另一方面，更高层次的统筹管理为跨区就医结算提供了制度支撑，推动基本公共服务均等化进程，同时为劳动力和老年人口的跨区流动提供支撑，进而助力社会公平增进与区域协调发展。因此，这一政策实践既是我国医疗保障制度从碎片化迈向一体化的关键节点，亦是应对人口老龄化、促进健康公平实现的重要制度路径。
在老龄化进程不断加快的背景下，老年群体的医疗服务需求呈持续增长态势。如何通过医保制度改革提升老年人医疗服务利用的可及性，已成为统筹层次提升的核心政策目标之一。市级统筹在制度安排与运行机制层面，可通过多重路径作用于老年人的医疗服务利用行为。其一，待遇水平提升机制。市级统筹推动全市范围内医保待遇标准、药品目录与报销政策的统一，相较于县级统筹，医保报销比例和报销范围实现整体提升。这一制度变革在经济学视角下可理解为“相对价格效应”，即医疗服务的实际负担成本下降，直接增强老年群体的医疗支付能力，进而产生正向收入效应，最终可能激励老年人增加医疗服务利用。其二，资源配置优化机制。市级统筹通过打破区县间的资源壁垒，促进区域内医疗资源的整合与协同配置，推动医保基金与医疗服务供给体系的联动发展。这使得老年群体可选择的定点医疗机构与药店数量显著增加，就医路径更具灵活性，不仅提升老年人就近就医的便利性，更有效改善医疗资源的可获得性。其三，制度衔接便利机制。随着人口流动加剧，随迁养老、异地居住已成为老年群体的普遍生活状态。县级统筹下的医保结算范围有限、报销流程繁琐等问题，构成制约老年人医疗服务利用的关键制度障碍。市级统筹实施后，参保老年人在同一地级行政区内各定点医疗机构就诊可实现实时联网结算，报销流程得到实质性简化。这种制度衔接的优化，显著降低了制度性交易成本，减少因报销不便而放弃就医的门槛效应，进而拓展了老年人医疗服务利用的空间和边界。
(一)数据来源
本文数据主要来源于2011—2018年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）、《中国城市统计年鉴》以及各地市政府及医保部门发布的官方政策文件。CHARLS采用多阶段、分层、概率随机抽样方法，其调查设计与抽样过程已在既有研究中得到系统阐述。 ]调查内容覆盖个人基本特征、家庭结构、健康状况与功能、医疗服务利用、保险与收入等多维度信息，为考察老年群体医疗服务利用行为提供高质量的微观证据。图1展示了CHARLS所覆盖城市医保市级统筹政策实施时间的分布。整体来看，自2010年起，市级统筹进入集中推进阶段：2010年新增34个城市出台实施文件，2011年新增35个，2012年新增17个，随后仍有城市陆续推行。至2020年，CHARLS覆盖的125个城市已全部实现市级统筹，为识别政策效应提供了较理想的政策时序差异。
图1 2000—2020年CHARLS覆盖城市医保市级统筹政策实施时间分布
为提升估计结果的准确性与代表性，本文将城市层面的经济发展水平、医疗资源配置等宏观数据与个体微观调查数据进行匹配。数据处理流程如下：首先，对样本进行筛选，仅保留参加城镇职工基本医疗保险且年龄在60岁及以上的老年人； 其次，对原始样本进行数据清洗，剔除主要变量缺失与明显异常值；最终，得到3649个可用于分析的有效观测值。
（二）变量选取
1.被解释变量
本文的被解释变量为医疗服务利用，从门诊和住院两个维度来衡量老年人医疗服务的利用情况。其中，门诊服务利用包括是否发生门诊就医、门诊就医次数、是否选择非基层医疗机构选择以及门诊总费用；住院服务利用包括是否住院、住院次数以及住院总费用。具体变量定义与构造见表1。
2.解释变量
本文的核心解释变量为医保市级统筹。通过系统收集并梳理各地市政府及医保部门发布的正式政策文件，确定各地市首次实施城镇职工基本医疗保险市级统筹的具体年份。在数据处理中，将政策实施时间与CHARLS的调查年份进行匹配：若受访者所在城市属于试点地区且政策实施时间早于调查年份，则赋值为1，表示该城市已实施医保市级统筹；否则赋值为0，表示尚未实施市级统筹。
3.调节变量
借鉴既有研究 ，本文选取个体健康状况和市级医疗资源作为调节变量，用以探讨市级统筹政策在不同健康水平与医疗资源供给情境下的差异化影响。个体健康状况由自评健康与慢性疾病两个指标测量，其中，自评健康是衡量群体健康状况的综合性与可靠性指标，也是医疗服务利用的重要预测变量。市级医疗资源通过个体所在城市的医院卫生院数量、床位数量和医生数量加以表征，并采用对数形式。
4.控制变量
参考以往研究,并结合安德森医疗卫生服务利用模型，本文从个体维度和环境维度选取控制变量。个体维度由倾向特征、使能资源和需要变量构成。其中，倾向特征包括性别、年龄、婚姻状况；使能资源包括文化程度、居住地、退休状况和家庭人均年收入；需要变量用以表征健康需求，主要通过自评健康和慢性疾病两个指标进行衡量。环境维度则反映样本所在城市的宏观医疗和经济条件，具体包括医院卫生院数、床位数和医生数，以及人均地区生产总值，以控制不同地市之间经济发展水平与医疗资源可及性的差异。变量的具体定义与赋值方式见表1。
表1 变量选取与定义
(三)分析策略
考虑到各地市的医保市级统筹政策实施时间并不一致，不同城市在不同年份陆续完成市级统筹，本文借鉴Beck 等的经典研究思路 ，构建多时点双重差分模型(Time-Varying Difference-in-Differences)进行政策效应识别。模型设定如下：
其中，
分别表示样本个体、调查年份和地级市；
表示被解释变量，用以衡量老年人的医疗服务利用情况；
表示核心解释变量，即老年人医疗服务利用受政策影响状况的虚拟变量，用政策虚拟变量和时间虚拟变量的交互项
来表示，具体含义为i个体所在的城市c在第t期是否已实施医保市级统筹，
表示个i体所在的地市c在第t期实施了医保市级统筹，否则为0，表示未实施市级统筹；
表示控制变量集合；
表示为双重差分估计量，衡量了市级统筹对医疗服务利用的影响，是本文重点关注的估计量；
为时期固定效应；
为地区固定效应；
为随机扰动项。需要说明的是，参考以往研究，本文控制了时期固定效应和地区固定效应，用以控制各年份中普遍影响所有地区的宏观冲击，以及不同地区间不随时间变化的不可观测特征。 此外，为避免同一地级市样本误差相关导致的标准误偏误，本文采用地级市层面聚类稳健标准误调整。
(一)描述性统计
表2展示了主要变量的描述性统计结果。从门诊服务利用情况来看，样本中约有20.91%的老年人在过去一个月内曾接受门诊治疗，4.66%就诊次数超过2次，15.46%选择非基层医疗机构，反映出老年人医疗服务利用存在向较高等级医疗机构集中的倾向；门诊总费用的取值范围为0~53000元。在住院服务利用方面，21.13%的老年人在过去一年内有过住院经历，平均住院次数为0.33次，住院总费用的分布范围为0~700000元。在其他特征方面，男性样本占比为63.11%，年龄分布在60至96岁之间；79.50%的老年人处于在婚且与配偶共同生活状态；受教育程度总体为中等水平，超过半数样本接受过初中、高中或中专教育。健康状况方面，56.43%的老年人自评健康状况一般，64.54%的人至少患有一种慢性疾病。
表2 各变量的描述性统计
（二）基准回归结果
表3报告了医保市级统筹对老年人门诊服务利用影响的估计结果。列(1)显示，在控制其他条件后，处于已实施市级统筹的地市的老年人门诊就医概率显著提高了4.1%，在5%的统计水平上显著。这表明，提升统筹层次能够有效降低老年人获取门诊服务的经济与制度门槛，从而强化其就医意愿。列(2)进一步表明，市级统筹显著提升了老年人多次就医的概率，说明该制度改革能够增强老年人持续利用医疗服务的倾向，体现出医疗可及性的整体改善。在医疗机构选择方面，列(3)显示，实施市级统筹的地区中，老年人选择非基层医疗机构的概率显著上升了4.2%，在5%的水平上显著。这表明，市级统筹整合跨区域医疗资源，使老年人不再受原有区县统筹限制，医疗选择空间得到拓展，从而倾向于寻求更高水平医疗服务。在医疗费用方面，列(4)表明市级统筹使老年人的门诊总费用提高29.0%，在1%的水平上显著。这种上涨可能源于两个机制：其一，市级统筹扩大了医疗服务选择范围，老年人更倾向于选择费用较高但服务质量更优的医疗机构；其二，医保待遇水平相对提升在一定程度上降低了老年人的实际支付压力，激发出其潜在就医需求，从而推高了总体医疗支出。
表3 医保市级统筹对老年人门诊服务利用的影响
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
表4展示了市级统筹对老年人住院服务利用的影响效应。整体来看，提升医保统筹层次对老年人住院行为的影响并不显著。具体而言，列(1)显示，市级统筹的估计系数为-0.010，且未达到统计显著水平,表明市级统筹并未显著改变老年人的住院发生概率;列(2)结果进一步显示市级统筹对住院次数的影响同样不显著,说明改革并未明显提升住院服务的利用频率。在住院总费用方面,列(3)显示市级统筹的系数为-0.069,同样未达到统计显著水平,这意味着市级统筹对老年人的住院费用尚未产生显著影响。这一结果可能与住院服务的需求特性和政策作用机制有关。与门诊服务相比,住院行为通常具有更强的刚性特征,受个体疾病严重程度、家庭经济压力及报销政策等多重因素约束,因此短期内统筹层次提高对住院行为的影响不易显现。换言之,市级统筹在短期内主要通过降低门诊就医门槛改善老年人的医疗服务可及性,而对住院服务利用的影响尚未完全释放,后续影响有待政策磨合与制度优化。
表4 医疗保险市级统筹对老年人住院医疗服务利用的影响
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
(三)稳健性检验
1.倾向得分匹配双重差分模型
市级统筹对门诊服务利用的影响可能受到个体特征差异与地区经济发展水平等因素的影响，从而存在潜在的样本自选择偏差。由于医保市级统筹的实施并非随机，为缓解选择性偏误带来的估计偏差，本文采用倾向得分匹配(Propensity Score Matching, PSM)方法，以降低个体层面混杂因素对政策效应识别的干扰。[35-36]具体而言，在未实施市级统筹的地市中筛选与实施地区在主要特征上高度相似的对照样本，并参考 Heckman 等的经典研究 ，采用核匹配法进行匹配，从而获得较为可比的对照组样本。随后，基于匹配后的样本，进一步使用双重差分模型识别医保市级统筹改革的净效应。
为确保倾向得分匹配双重差分模型(PSM-DID)的有效性，本文对匹配后样本进行了平衡性检验。结果表明，匹配后处理组与对照组在各主要特征变量上均不存在显著差异，说明样本间的系统性差异已得到有效控制，模型满足共同支撑假设。图2以门诊就医变量为例展示了匹配前后样本的核密度分布，可以直观看出，匹配显著提高了样本特征的一致性。表5报告了倾向得分匹配后的双重差分模型估计结果。为保证结果稳健性，模型中仍纳入个体维度和环境维度控制变量，并控制时期固定效应和地区固定效应。列(1)至列(4)的估计结果与基准回归高度一致，进一步验证医保市级统筹对老年人门诊服务利用的促进效应具有较强的稳健性和可靠性。
图2 各变量匹配前后核密度函数图
注：以结果变量门诊就医为例。
表5 PSM+DID 估计结果
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
2. 安慰剂检验
为进一步验证医保市级统筹对老年人门诊服务利用影响的稳健性，排除可能存在的遗漏变量干扰，本文借鉴Chetty等 的研究思路，采用双随机检验进行安慰剂检验。该方法通过随机化政策实施时间和处理对象，考察在虚构情境下政策变量的估计结果是否仍然显著，以此判断基准估计是否可能受到其他未观测因素的影响。具体而言，本文对样本进行双重随机处理：一是随机设定市级统筹的实施地市；二是随机设定政策的实施年份，并重复上述过程500次，生成500组随机样本，由此构造“伪政策虚拟变量”。若在虚拟设定下该变量的回归系数仍然显著，则表明基准结果可能受到遗漏变量的干扰，政策效应并不稳健；反之，若估计系数在统计上不显著，则可认为基准回归结果较为可靠。
图3(a-d)展示了500次随机回归中“伪政策虚拟变量”的估计系数及其P值分布情况。可以看出，大多数系数集中分布于0附近，且对应的P值普遍大于0.1，即在1%的显著性水平下均不显著。这说明，医保市级统筹政策的估计效应并非随机产生，而是具有较强的统计稳健性。此外，从图中可以看到，基准回归所得的政策效应系数(以垂直虚线表示)明显偏离随机分布的主要集中区间，进一步表明市级统筹对老年人门诊服务利用的促进作用并未受到潜在遗漏变量的显著干扰。
图3 安慰剂检验结果
注：水平虚线代表统计上10%显著性水平；垂直虚线代表基准回归结果的系数；曲线代表“伪政策虚拟变量”估计系数核密度分布；黑色圆圈代表估计系数P值及分布。
3.平行趋势检验
双重差分模型识别政策效应的关键在于“平行趋势假设”是否成立。 该假设要求在政策实施前，处理组与对照组在结果变量上的变化趋势基本一致，只有在此前提下，政策实施后的组间差异才能被解释为政策所带来的净效应。若平行趋势假设不成立，则政策效应的识别将存在偏误。Beck等 提出运用动态分析来检验处理组和对照组在政策干预前是否满足平行趋势假定。本文借鉴Jacobson等 的做法，采用事件研究法构建动态双重差分模型。通过在模型中引入不同时间的政策虚拟变量，能够捕捉市级统筹实施前后老年人门诊服务利用的动态演变路径。为便于比较，设定政策实施前一期为基准期并将其删除，以保证其他时期的估计结果均相对于该基准期进行衡量。
图4(a-d)展示了不同结果变量下的事件研究估计结果。可以观察到，在医保市级统筹实施前，各期系数的95%置信区间均包含0，说明处理组与对照组在门诊服务利用行为上不存在显著差异，验证了平行趋势假设的成立。政策实施后，相关系数整体呈现出向右上方的变化趋势，表明市级统筹显著促进了老年人门诊服务利用。尽管政策实施后的第2期和第4期效果未达到统计显著，但整体趋势显示，政策实施五年后老年人门诊服务利用的增加效应逐步增强，呈现出明显的滞后性与持续性。这说明，医保市级统筹改革并非立即显效，其政策效应是在制度完善和资源整合过程中逐步显现并增强的。
图4 平行趋势检验
4.其他稳健性检验
考虑到医疗服务利用基于受访者回忆作答，可能存在一定的回忆偏误风险，为避免单一指标测量导致的估计偏差，本文进一步利用CHARLS中医疗服务利用相关的辅助信息进行稳健性检验。一方面，构建家庭平均门诊费用以反映家庭层面医疗支出状况，该指标基于家庭中所有实际发生门诊服务利用的成员回答，降低由单个个体回忆误差带来的影响；另一方面，使用最近一次门诊记录中是否选择非基层医疗机构作为替代变量，以捕捉老年人医疗机构选择行为的变化。
表6展示了基于替代变量的稳健性检验结果。列(1)以家庭平均门诊费用作为替代指标，市级统筹的估计系数为0.278，在1%的水平上显著，表明统筹层次提升显著增加了家庭层面的门诊医疗支出。列(2)使用非基层医疗机构就诊记录作为替代指标，市级统筹的系数为0.044，在1%的水平上显著，说明政策实施后老年人更偏向于选择能力和资源更集中的非基层医疗机构。总体而言，基于医疗支出与机构选择两类替代指标的估计结果与基准回归保持一致，进一步验证了本文结论的稳健性。
表6 其他稳健性检验结果
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
（四）调节效应
1.个体健康状况
医保市级统筹对门诊服务利用的影响可能因个体健康状况差异而呈现异质性。为此，本文从主观与客观两个维度考察健康状况的调节效应：一是以受访者自评健康状况衡量主观健康，二是以是否患有医生确诊的慢性疾病衡量客观健康。 在模型中分别引入交互项“市级统筹×自评健康”和“市级统筹×慢性疾病”，以识别不同健康状况下的政策效应差异。
表7报告了自评健康的调节效应估计结果。首先，市级统筹的估计系数均显著为正，表明统筹层次的提升整体上增加了老年人的门诊服务利用。其次，“市级统筹×自评健康”在列(3)和列(4)中显著为正，意味着老年人自评健康状况越差，医保市级统筹对其门诊医疗行为的促进作用越明显，即主观健康状况在政策效应中发挥了显著的正向调节作用。具体而言，自评健康较差的老年人在政策实施后更倾向于选择非基层医疗机构，且门诊费用显著提高。研究结果表明，医保制度整合不仅提高了总体医疗服务利用水平，也在一定程度上增强了健康脆弱群体的就医可及性，具有明显的公平导向特征。
表7 调节效应: 自评健康
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
表8报告了客观健康状况的调节效应估计结果，市级统筹的估计系数仍显著为正。“市级统筹×慢性疾病”在列(1)、列(3)和列(4)中显著为正，表明慢性病患者的门诊服务利用行为在政策实施后发生了更明显的变化。具体而言，患有慢性疾病的老年人在市级统筹实施后更可能前往门诊就医，更倾向于选择非基层医疗机构，且门诊费用显著增加。这表明慢性疾病在政策效应中具有显著的放大作用，统筹层次提升对健康脆弱群体的门诊服务可及性与保障力度更强。综上，客观健康状况同样在政策效应中发挥了重要调节作用，体现出制度整合对高医疗需求群体具有更明显的保障倾斜和健康公平效应。
表8 调节效应：慢性疾病
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
2.医疗资源环境
从宏观环境视角来看，医疗卫生资源既是个体发生医疗服务利用行为的基础条件，也是医保政策效能发挥的关键外部约束。 为此，本文结合《中国城市统计年鉴》数据，选取地级市医院与卫生院数、执业(助理)医师数和床位数三个常用的地区医疗资源指标，并分别构建交互项进行调节效应检验，以识别地区医疗资源差异在政策效应中的作用机制。
表9至表11的估计结果显示，无论是医院卫生院数、医生数还是床位数，均未在就医概率、就医次数以及医疗机构选择上产生显著的调节作用。在门诊费用方面，“市级统筹x床位数”和“市级统筹x医生数”呈现出一定的显著性，提示医疗资源禀赋可能对医疗支出具有一定放大效应，但总体而言影响有限。这意味着，市级统筹改革带来的政策效应在不同医疗资源水平地区之间并未表现出显著差异。可能的解释在于，市级统筹主要通过统一待遇政策、提高报销水平和增强基金共济能力改善老年人医疗保障，而不是依赖既有医疗资源配置水平发挥效应。综上，宏观医疗资源水平并未显著改变医保统筹层次提高对老年人门诊服务利用的促进效应。然而，市级统筹改革在一定程度上削弱了地区间医疗资源差异对医疗服务利用的影响，表明其具有缓解区域不平等、提升制度公平性的潜在作用。
表9 调节效应：医院卫生院数
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
表10 调节效应检验结果: 床位数
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
表11 调节效应检验结果: 医生数
注：括号中为聚类到城市层面的稳健标准误；*、**、***分别代表在10%、5%和1%水平上显著。
调节效应结果表明，医保市级统筹对老年人门诊服务利用的影响呈现显著的个体差异特征，其作用主要受到健康状况的调节。无论从主观健康评价还是客观慢性病患病情况来看，健康状况较差的老年人在市级统筹实施后表现出更高的就医倾向、更频繁的服务利用、更高等级的医疗机构选择偏好以及更多的医疗支出。这表明，统筹层次提升在一定程度上强化了制度的公平性取向，使得健康脆弱群体获益相对更大，体现出社会医疗保险的再分配功能与健康补偿效应。相较之下，医疗资源环境并未显著调节市级统筹与门诊服务利用之间的关系。即便地区间医疗资源供给存在差异，市级统筹改革的政策效应依然具有较强的普适性和均衡化特征。总体来看，市级统筹在提高老年人医疗服务可及性和保障水平方面发挥了积极作用，其政策效应主要是通过制度优化实现对健康脆弱群体的保护。
在人口老龄化持续加深和医保制度改革纵深推进的背景下，科学评估医保统筹层次提升的政策效应，不仅有助于完善医疗保障体系运行机制，也为实现基本公共服务均等化和资源优化配置提供重要的实证依据。相较于宏观层面的制度分析，本文从老年人医疗服务利用视角出发，揭示医保统筹层次提升在微观层面的行为效应与制度意义，为我国医保制度优化与老龄社会治理提供新的经验支撑。基于CHARLS数据，本文运用多时点双重差分模型，以医保市级统筹改革为准自然实验，系统评估统筹层次提升对老年人医疗服务利用的影响效应。主要研究结论如下：第一，医保市级统筹显著促进了老年人医疗服务利用，尤其是门诊服务，该结论在一系列稳健性检验中依然成立。第二，市级统筹的政策效应具有一定滞后性，并随时间推移而呈现逐渐增强的趋势。这表明，统筹层次提升的效应释放需要经历制度磨合期和运行积累，其长期效果更依赖于制度执行的稳定性与政策协同。第三，个体健康状况在市级统筹与医疗服务利用之间发挥显著调节作用，自评健康状况和慢性病患病情况对政策效应均有显著影响，提示健康状况较差的老年人对医保政策的响应更为敏感。
基于上述研究结论，提出如下政策建议。
第一，持续推进医保统筹层次提升，强化老年人群体保障倾斜。应在全面做实市级统筹的基础上，进一步推动待遇标准、药品目录、支付方式等制度要素的统一与精细化管理，提升医保制度运行的规范化与协同性。针对经济条件较差、参保能力有限的老年群体，可在起付线、封顶线及报销比例等环节给予倾斜支持；同时，通过中央和地方财政转移支付共同分担，提高制度的包容性与公平性。
第二，完善门诊保障体系，优化老年人医疗服务结构。考虑到老年人群体以慢性病与长期性健康问题为主，应进一步扩大门诊保障范围，将常见慢性病及老年病纳入门诊报销目录，减少因报销政策不完善导致的“住院替代门诊”现象。可探索设立老年人专项门诊账户，提高门诊报销比例，强化对基层首诊和长期处方的政策支持，从而促进医疗服务由“重住院”向“强门诊、重基层”转变。
第三，强化健康状况评估与个体差异识别，推动医保资源精准供给。应建立基于健康风险的分层保障机制，整合体检、电子病历与慢病管理档案数据，构建老年人健康数据库，实现医保政策与健康档案的动态对接。医保支付可适度向多病共患、功能障碍等高风险老年人群体倾斜，推动保障资源精准匹配与合理利用，从而提升政策效应的公平性与针对性。
第四，关注政策滞后效应，完善动态评估与阶段性调整机制。应构建医保政策的动态评估与阶段性调整体系，对政策实施过程中的基金运行状况、服务利用结构与公平性进行持续监测。可分阶段推进统筹层次提升：改革初期应重点解决待遇标准统一与基金整合问题；中后期则应聚焦支付方式改革与门诊统筹深化，通过阶段性评估与参数修正，实现医保制度由“做实”向“做优”的转变。